Un dilema ético de los médicos: ¿cuándo es adecuado prescribir opiáceos?

En EE.UU. la crisis de opiáceos está empeorando. El rol de los opiáceos recetados preocupa de manera justificada tanto al sistema médico como al gobierno

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Para los pacientes con dolores crónicos, la respuesta no es sencilla  – Foto: Eric Norris, via Flickr. Licencia: CC BY 2.0

Este artículo fue publicado originalmente en: The Conversation. Leer el artículo original (en inglés)

A principios de este año y en respuesta a ello, las Academias Nacionales de Ciencia, Ingeniería y Medicina publicaron un informe oficial sobre la crisis. Y, el 21 de setiembre, la Academia Nacional de Medicina emitió una publicación especial en la que les pide ayuda a los médicos clínicos para combatir la crisis.

Como especialista en bioética que trabaja en cuestiones éticas y normativas relacionadas con los opiáceos recetados, agradezco a la Academia Nacional de Medicina por haberme invitado a formar parte de este equipo autor de la publicación y por la seriedad que le atribuye al componente ético de la crisis de los opiáceos recetados. La epidemia de opiáceos está colmada de desafíos éticos.

Se podrían mantener varias discusiones al respecto, pero aquí me centraré en una de ellas solamente: el problema de prescribir medicamentos con responsabilidad moral. ¿Deberían descartarse por completo los opiáceos recetados? En caso afirmativo, ¿cómo se llevaría a cabo? La pregunta es evidentemente importante para los médicos clínicos, pero el resto de nosotros, los pacientes, debemos entender lo que nuestros médicos y enfermeros nos deben en lo que respecta a nuestra asistencia médica.

Dos crisis de salud pública

Uno de los principales desafíos de la epidemia de opiáceos es descubrir una solución que no perjudique a los pacientes que sufren dolor.

Si los opiáceos evitan que se sufra un dolor considerable, entonces la solución al problema de los opiáceos recetados no radica en interrumpir únicamente su uso. Hacer eso significaría intercambiar una crisis (la de opiáceos) por otra (la del dolor).

No obstante, los datos sugieren que los intereses de los pacientes que sufren dolor no siempre se opondrán al objetivo de refrenar la crisis de opiáceos. Las pruebas que favorecen la terapia con opiáceos para tratar el dolor crónico no relacionado con el cáncer son muy escasas y existen algunas pruebas que indican que la terapia con opiáceos puede, en efecto, incrementar la sensibilidad al dolor de una persona.

La terapia con opiáceos también conlleva costos importantes: el riesgo de desarrollar adicción y la posibilidad de sufrir somnolencia, estreñimiento, náuseas y otros efectos secundarios.

Por este motivo, cada vez más comunidades médicas advierten que los opiáceos, sencillamente, no son medicamentos eficaces para el dolor crónico no relacionado con el cáncer. Lograr que los pacientes interrumpan las terapias con opiáceos a largo plazo podría mejorar sus condiciones de vida.

¿Deberíamos descartar el uso de opiáceos?

Sería bueno que pudiéramos simplemente dejar de usar opiáceos. Pero la situación es bastante más compleja que eso.

Aunque la terapia con opiáceos no debería ser el tratamiento de primera línea (o incluso de segunda línea) para el dolor crónico, esto no significa que no funcionará para nadie. Los pacientes son personas, no bases de datos; y los riesgos de la terapia con opiáceos, así como los riesgos de no proporcionar alivio para el dolor, no son los mismos para cada persona.

Esto es importante porque el dolor crónico y debilitante puede llevar a creer que la vida no tiene sentido y en ocasiones, incluso, desembocar en el suicidio. Frente a un dolor que destruye la vida y cuando se nos agotan otras opciones, no queda claro si deberíamos evitar utilizar un tratamiento de tercera línea para salvar una vida.

Otros pacientes que plantean un grave desafío son aquellos que han estado tomando altas dosis de opiáceos durante años o décadas. Muchos de estos pacientes expresan su preocupación ante las reacciones negativas contra los opiáceos. Algunos creen que los opiáceos les están salvando la vida. Otros pueden sentirse aterrados de tener que pasar por la abstinencia si se les retiran sus medicamentos.

Si nos apartamos de la terapia con opiáceos de manera muy abrupta, los médicos estarían abandonando a estos pacientes o forzándolos a disminuir la dosis antes de estar preparados para hacerlo. La disminución del medicamento, en las mejores circunstancias, es un proceso largo e incómodo. Si su gestión es deficiente, puede transformarse en un infierno. El sistema de atención a la salud creó a estos pacientes y no podemos ahora darles la espalda.

Por último, los opiáceos son medicamentos importantes para el dolor agudo, quirúrgico y postraumático. Ese dolor puede exigir un tratamiento a largo plazo cuando una serie de operaciones quirúrgicas se prolonga durante meses o cuando una lesión traumática requiere una larga y dolorosa recuperación. En estos casos, los opiáceos con frecuencia ayudan a que se pueda vivir mejor.

Aunque las convocatorias a limitar las prescripciones de opiáceos por lo general no apuntan a estos pacientes, es razonable que nos preocupen las actitudes cambiantes. Si la cultura médica se vuelve muy fóbica a los opiáceos, ¿quién les recetará a estos pacientes?

La prescripción responsable

La lucha contra esta epidemia con matices requerirá una vigilancia constante. En la nueva publicación de la Academia Nacional de Medicina, proponemos varias modalidades de trabajo que los médicos clínicos pueden adoptar para prescribir y gestionar los opiáceos con responsabilidad.

En resumen, los médicos clínicos deben prescribir opiáceos únicamente cuando sea necesario y recurrir a estrategias sin opiáceos para el control del dolor cuando se indique. Las pruebas respaldan el uso de acetaminofeno e ibuprofeno, así como la fisioterapia, el ejercicio, la acupuntura, la meditación y el yoga.

Los médicos clínicos también deben estar dispuestos a administrar cualquier receta que prescriban para largos períodos de tiempo. Y, en cada etapa, los prescriptores deben colaborar con otros, según sea requerido, para garantizar que los pacientes reciban los cuidados necesarios.

Aunque los médicos clínicos no deberían tener una postura “antiopiáceo”, está justificado que deben tener cautela a la hora de prescribir medicamentos para el dolor crónico no relacionado con el cáncer. Y cuando una prescripción es adecuada, el médico clínico no debería recetar mayor cantidad de la que se necesita.

Los pacientes deberían comenzar una terapia con opiáceos conociendo, en profundidad, cuáles son los riesgos y los beneficios. Además, deberían contar con un plan de tratamiento que incluya una “estrategia de salida” cuando se les retiran los medicamentos.

¿Un rol para los médicos no clínicos?

Las sugerencias antes citadas pueden parecer sencillas y quizá hasta obvias. Por lo tanto, es importante señalar que este trabajo demanda tiempo y algunas veces, como en el caso de los pacientes de alto riesgo, es difícil. Asesorar, aconsejar y tratar de evitar el uso innecesario de opiáceos es mucho más difícil que prescribir rápidamente una receta.

Aunque esta difícil tarea sigue siendo responsabilidad del médico clínico, el resto de nosotros puede ayudarlo para que pueda hacer bien su trabajo. Al fin y al cabo, a nadie le gusta sufrir dolor innecesario. Nuestra expectativa por una respuesta potente al alivio del dolor es parte del contexto cultural de la epidemia.

Esa expectativa tendrá que cambiar. El dolor agudo moderado debido a una lesión, a procedimientos dentales hubiera dado origen en el pasado a la prescripción de Percocet o Vicodin. Y cuando seamos nosotros los que sufrimos dolor, tal vez prefiramos que los médicos nos repartan dichos medicamentos como caramelos. Pero la epidemia de opiáceos nos está enseñando que, de hecho, no queremos que eso sea una práctica habitual de los médicos clínicos. No debemos exigir que se hagan excepciones con nosotros.

Travis N. Rieder

Investigador del Instituto de Bioética Berman en la Universidad Johns Hopkins, Johns Hopkins University

The Conversation